作者： 陈宗基 陈美云
关键词： 鼻中隔；单侧唇裂；鼻畸形
【摘要】 目的 大多数单侧唇裂继发鼻畸形者的鼻中隔都有不同程度的偏斜畸形，对外鼻形态以及通气功能产生一定的影响。文中就如何矫正进行研讨。方法 首先对畸形的鼻中隔复位，然后采用旋转推进与悬吊术矫正鼻翼软骨的畸形，较后施鼻、唇部软组织整形。结果 1994～1995年共矫治12例，随诊3～12个月，近期效果良好。结论 鼻中隔畸形的矫治应视为单侧唇裂继发鼻畸形矫正的重要内容之一，这对手术效果的持久稳定具有重要的意义。
correction of nasal septal deformities of the unilateral cleft lip zheng yongsheng,chen zongji,chen meiyun,plastic surgery hospital,chinese academy of medical sciences,beijing 100041
【abstract】 objective septal deformities are very common in patients with unilateral cleft lip nose.the deformities are influential on the morphology of the external nose and respiratory function.the study was conducted to correct the septal deformities.method the operation procedure includes correction and replacement of the deviated septum to the middle position;correction of the displaced alar cartilage with the suspension method and correction of soft tissue deformities of the nose and lip.twelve patients were treated with this method from 1994 to 1995.result postoperative follow-up of 3-12 months demonstrated satisfactory results.conclusion correction of septal deformities plays a very important role in the operation for the unilateral cleft lip nose.
【key words】 septum unilateral cleft lip nasal deformities
鼻中隔发育畸形对单侧唇裂继发鼻畸形的影响早有报道［1，2］。gillies(1932)等甚认为鼻中隔的畸形是造成单侧唇裂鼻畸形的根本原因［2，3］。hogan(1971)等指出有70%～80％唇裂患者的鼻中隔软骨脱出犁骨槽并突入非裂侧鼻腔［4］。但临床医师往往更重视对鼻翼软骨畸形的矫正，而对鼻中隔畸形的矫正有所忽视。笔者认为在单侧唇裂继发鼻畸形的手术矫正中，鼻翼软骨和鼻中隔的解剖复位同等重要，以实现外鼻下端支架结构的重建。文中介绍了对各种不同鼻中隔畸形矫治的手术方法，并用于12例，效果良好。
1 手术方法
经鼻小柱基底及鼻孔缘作蝶形切口，掀起鼻下端皮瓣，充分显露鼻翼软骨、鼻外侧软骨及鼻骨下端。由膜性中隔进入分离一侧或两侧粘软骨膜，显露畸形中隔。酌情选用矫正方法：①若中隔软骨尾缘轻度脱出犁骨槽并偏向非裂侧鼻腔，则剥离裂侧粘软骨膜，于偏斜转折处切除一条中隔软骨，将中隔软骨复位于犁骨槽或正中矢状位(图1a)；②若偏斜较重或伴有鼻梁歪斜畸形者，则需剥离两侧粘软骨膜，使鼻外侧软骨与中隔软骨分离，于非裂侧(凹面)行部分切割，以展平软骨并向正中复位。若伴有犁骨等骨性中隔畸形影响复位或导致呼吸障碍者，应将畸形骨片去除(图1b)；③对伴有鼻尖低平、裂侧鼻翼塌陷明显且鼻翼软骨过于纤细者，可切取后下方之中隔软骨移植以加强鼻小柱和裂侧鼻翼软骨。复位后的鼻中隔软骨籍8字缝
合固定于前鼻棘或正中矢状位(图1c)。偏离正中矢状位明显而又影响鼻孔形态的前鼻棘可凿除之。然后，采用旋转推进与悬吊术将裂侧鼻翼软骨复位到鼻中隔背部与同侧鼻外侧软骨上。较后，施鼻、唇部软组织整形。鼻腔填塞或置放鼻管24小时，旨在避免中隔血肿形成和起塑形作用。术后5～6天拆线。
2 临床资料
自19941995年，共治疗12例，男5例，女7例。年龄9～24岁，平均16.8岁。鼻中隔软骨尾缘轻度偏斜者4例，采用术式a矫正。鼻中隔软骨严重偏斜，尾缘脱出犁骨槽进入非裂侧鼻腔者8例，采用术式b矫正。其中3例另采用中隔后下方软骨移植加高鼻尖和鼻小柱，即采用术式c矫正。1例切除部分畸形犁骨以解除通气功能障碍。鼻中隔畸形矫正后再行鼻翼软骨旋转推进与悬吊术。较后行鼻唇部软组织整形。本组12经矫治后效果良好，其中9例经3个月1年的随诊，疗效稳定。
典型病例 女，13岁。左侧唇、腭裂术后鼻部畸形。鼻尖低平、移位，鼻翼外展，鼻小柱偏斜、短缩，两侧鼻孔明显不对称，中隔软骨尾缘脱出犁骨槽偏向非裂侧。手术剥开两侧粘软骨膜，切取后下方中隔软骨2.2cm×1.0cm。并于保留的中隔软骨支架凹面行部分厚度切割，使中隔软骨展平后复位于正中。将切取的中隔软骨移植块置于复位后的中隔软骨尾缘侧方，两者固定。注意移植块的前下方略凸出于保留的中隔软骨。裂侧鼻翼软骨外脚推进悬吊鼻外侧软骨和鼻中隔上，两侧内脚则与移植块缝合。裂侧鼻翼软骨内脚略高于非裂侧，稍呈过正矫枉。然后行鼻唇部软组织整形。术后鼻尖突出，鼻小柱加高，鼻孔对称。
鼻中隔是外鼻主要的支架结构之一，对外鼻形态起重要作用。鼻中隔软骨与鼻翼软骨、鼻外侧软骨共同组成的软骨支架是鼻下端的主要形态结构，三者之间借纤维结缔组织彼此连结。故其畸形互为影响。单侧唇裂继发鼻畸形者鼻的中隔畸形主要表现为鼻中隔偏斜、甚脱出犁骨槽突入非裂侧鼻腔，这不仅影响外鼻形态，有时尚导致通气功能障碍。我们强调将鼻中隔复位，然后行鼻翼软骨旋转推进与悬吊术，旨在重新建立外鼻接近正常的解剖关系。
笔者采用的3种术式，都强调裂侧入路的粘软骨膜分离。这与以往的中隔整形术于凹面进入有所不同，因为单侧唇裂继发鼻畸形者的裂侧鼻翼软骨内脚多向下后方移位，手术的目的之一是使之提升到与对侧对称的位置，在提升过程中却常因裂侧组织量不足而无法充分上提，此时则需松解裂侧的鼻孔基底组织。我们通过对裂侧粘软骨膜的剥离可为裂侧提供较多的组织量，使裂侧鼻翼软骨内脚更易于提升。我们体会剥离鼻中隔粘软骨膜时，从尾缘后部进入较为容易，剥离时紧贴软骨面，尽量避免粘软骨膜的破裂。
应强调指出，正常的前鼻棘位于正中矢状位，但因单侧唇裂者的前颌骨发育两侧多不均衡，前鼻棘多偏向非裂侧，所以，鼻中隔的复位不应再以前鼻棘而应以鼻部的正中矢状位为准，若前鼻棘偏斜明显者，可考虑凿除。
由于鼻中隔的畸形是长期生长发育的结果，所以在鼻中隔软骨复位后，往往因自身的弹性致使畸形复现。故我们在凹面进行的部分厚度切割，目的在于重塑中隔的张力结构，使术后的效果得以持久。
12例患者中，有3例行自体鼻中隔软骨移植，用以加高鼻小柱和加强裂侧软弱的鼻翼软骨。移植的软骨应从后下方切取，因此处是鼻中隔生长活性的部位，对以后的生长发育影响很小［5］。切取时少距离鼻中隔软骨的前缘、尾缘约0.8cm以避免发生鼻梁塌陷。
此外，术后处理也应高度重视，为避免因剥离粘软骨膜所造成的中隔血肿，鼻内填塞十分重要。术后1～3个月内应用合适的鼻管内撑鼻孔对术后效果的稳定很有必要。
参考文献
1 metzenbaum m.replacement of the lower end of the dislocated septal cartilage versus submucous resection of the dislocated end of the septal cartilage.arch otolaryngol,1929,9:282.
2 gillies h,kilner tp.harelip:operation for the correction of secondary deformities.lancet,1932,2:1369.
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