作者：傅素静 兰行简 高景恒 刘纯义
关键词： 鼻唇沟；显微解剖；表情肌；表浅肌肉腱膜筋膜系统(smas)
【摘要】 目的 对整形美容外科提供形态学依据。方法 对20侧成人新鲜尸头行10%福尔马林血管灌注固定后，在手术放大镜下进行形态学观测。结果 ①对少数国人与鼻唇沟区域相关的各表情肌逐块进行长、宽、厚的显微解剖测量。②测得鼻唇沟内侧脂肪厚度为1.3mm，外侧为4.5mm。③鼻唇沟内侧真皮层有肌纤维附着，外侧也有稀少肌束附着。④面部表浅肌肉之间不但存在腱膜，还由筋膜、肌肉、腱膜共同构成一个立体网状结构。结论 进一步证实了有关smas中央腱的理论假说。
an anatomical study of the nasolabial fold region
fu sujing,lan xingjian,gao jingheng,et al.
department of stomatology,affiliated central hospital of shenyang medical college,shenyang 11024
【abstract】objective this study of the nasolabial fold is to provide the morphological basis for maxillofacial plastic and cosmetic surgery.methods twenty fresh adult cadavers’ heads were dissected with microsurgical technique and the structure of the nasolabial region was observed and measured.results①the data about the length,width and thickness of each mimetic muscle were obtained and presented in the paper.②the medial and lateral subcutaneous fat of the nasolabial groove was 1.3 mm and 4.5mm in thickness respectively.③there existed muscle fiber attachments in the medial dermis of nasolabial groove,and in the lateral dermis there were only a few muscle bundle attachments.④among the superficial facial muscles there were not only fasciae but also aponeuroses.the muscles,fasciae and aponeuroses composed a three-dimensional reticular structure.conclusion this study gave a further support to the theoretical hypothesis of smas intermediate tendon.
【key words】 nasolabial groove microdissection mimetic muscles smas
鼻唇沟是颊部与鼻唇部的分界线，沟的深陷常是面部老化的特征之一，近年来在美容除皱手术过程中发现不少术式对此改善效果并不明显，因此引起学者们对鼻唇沟形态学研究的兴趣。
国外许多学者［1-5］所各自进行的解剖学研究，尚有不同的观点。我们采用手术放大镜对与鼻唇沟区域相关的表情肌进行了显微解剖，探讨鼻唇沟的形成，以及该处有否smas存在，旨在为临床手术改善鼻唇沟形态，提供形态学依据。
1 材料与方法
用10%福尔马林液固定的成人新鲜尸头20侧，其中男16侧，女4侧。应用显微手术器械在手术放大镜下(上海产10倍目镜)，逐层解剖鼻唇沟区域，显露皮下脂肪、筋膜、表情肌和腱膜。解剖出表情肌在骨面的起点范围，在鼻唇沟区域的附着及其与鼻唇沟的关系。并用游标卡尺(0.05mm)测量上述每块肌肉厚(肌腹)、宽(肌腹)、长(起点鼻唇沟唇红缘)，每一数据测量3遍。
2 结果
2.1 真皮 皮肤的真皮与表情肌之间有结缔组织相连，愈接近鼻唇沟结缔组织纤维愈致密，并可见表情肌束。由外眦垂直向下4.5cm，再水平向前与鼻唇沟交点的内外侧1.0cm处，用游标卡尺测量皮肤厚度。鼻唇沟内侧1.54mm，外侧1.52mm差异无显著意义(p＞0.05)。
2.2 脂肪 鼻唇沟外侧脂肪团大，呈黄色，脂肪深面有薄膜，各脂肪团间有致密结缔组织连接肌肉与真皮，测量了鼻唇沟内外侧脂肪厚度，鼻唇沟内侧脂肪厚度1.31mm，外侧脂肪厚度4.51mm，差异有非常显著意义(p＜0.01)。
2.3 鼻唇沟区域的表情肌
2.3.1 上唇鼻翼提肌 可分为额头和眶头。
额头 起于额颌缝下方的上颌骨额突，肌纤维斜行向下，向外分两部分分别到达鼻唇沟上唇段内侧和外侧3mm以内真皮。眶头 起于眶下孔内侧2mm的条形区域，肌束斜行向下、向内，在额头深面达鼻翼及鼻唇沟上唇段内、外侧真皮。
2.3.2 上唇提肌 位于上唇鼻翼提肌深面，起于眶下缘2～5mm与眶下孔之间的骨面，肌纤维向下、向内通过上唇鼻翼提肌深面。有几束肌纤维到达鼻唇沟，另几束肌纤维则到达上唇段鼻唇沟外侧真皮，大部分肌纤维达上唇段鼻唇沟内侧真皮及皮肤唇红交界处。
2.3.3 小颧肌 起于颧颌缝后方，肌束斜行向下、向内，在上唇提肌外侧1/3浅面进入上唇，肌纤维到达鼻唇沟内外侧皮肤的真皮。
上唇鼻翼提肌，上唇提肌，小颧肌等3块肌肉在鼻唇沟处宽(35.12±2.15)mm。
2.3.4 颧大肌 起于颞颌缝稍前方骨面，肌纤维斜行向下，向内分为深浅两层，通过口角提肌深浅两面，浅层肌束终止于口角上、下皮肤。深层肌束穿过口轮匝肌上唇。其中有眼轮匝肌外缘肌束加入颧大肌浅层。颧大肌在口角上、下宽度为(19.22±2.05)mm。
2.3.5 口角提肌 起于眶下孔以下骨面的尖牙窝，肌束向下外集中，一部分肌束达口角真皮，另一部分肌束进入下唇组织组成口轮匝肌中层。
2.3.6 降口角肌 起于下颌骨外斜线，呈扇形向上集中，一部分到达口角真皮，一部分进入上唇，组成口轮匝肌中层。
2.3.7 颊肌 位于颊部，起自下颌骨牙槽突后外侧面和翼下颌缝。肌肉分为三部，上部肌束直达上唇，下部肌束直达下唇，中部肌束在口角部交叉，其上半部肌束经口角到下唇，下半部肌束经口角进入上唇。颊肌的纤维组成口轮匝肌深层。
2.3.8 笑肌 较薄，肌纤维稀疏起自咬肌筋膜，在颈阔肌的浅面，其外侧起点如燕尾状向下集中呈弧形，弯向上口角真皮。测得与鼻唇沟区域相关的表情肌的长、宽、厚度。
2.4 smas
在面部皮下脂肪组织深面，存在一个明确的smas组织结构，它主要由肌肉、腱膜、筋膜构成。在耳上肌、眼轮匝肌、颧大肌、颈阔肌、耳前区之间有致密、坚韧的腱膜样结构相连，与腮腺咬肌筋膜不易分开，其表面有结构疏松筋膜分布。
在颊部，未见到明显的smas，但该区域有菲薄的结缔组织膜铺在颊脂体表面，以粗大的结缔组织条索使皮肤与颊肌筋膜及骨膜相连，纵横交错，交织成网，分隔脂肪。这层菲薄的筋膜向后与颞耳前区腱膜表面的筋膜相移行，向前进入面中区，环绕表情肌并加入上唇筋膜脂肪层。
沿耳屏前纵行切开并向前掀起smas，在耳屏下缘水平向前(4.35±0.72)cm，咬肌前下方之间的斜线为血管、神经等结构浅出部位，自上向下有：面神经颞支，颧支，面横动脉，腮腺smas韧带，面神经上颊支，腮腺导管下颊支，咬肌面前静脉，颌外动脉，下颌缘支和下颌骨韧带(表1)。
表1 鼻唇沟区域相关表情肌形态数据(cm,)
tab 1 morphologic data of the assocated mimetic muscles of the nasolabial groove region (cm,)
3 鼻唇沟形成
3.1 1989年rubin等［4］报道鼻唇沟由下列三种成分组成：①致密的纤维组织。②上唇提肌纤维。
③起于鼻唇沟的条状肌束。重点叙述了纤维和肌肉成分。我们的研究结果认为鼻唇沟形成与下列各组织相关：①脂肪：鼻唇沟内侧结构致密，脂肪组织少，上唇扁平。外侧结构疏松，脂肪组织厚，脂肪组织的分布差异可能是鼻唇沟形成的因素之一。②纤维组织：鼻唇沟内侧丰富，外侧少，对皮肤肌肉连接悬吊作用相对较弱。鼻唇沟内外侧纤维组织含量的差异是鼻唇沟形成的另一因素。③肌肉：直接附着于鼻唇沟外侧真皮的表情肌纤维较少，该区皮肤的直接运动也较少，是相对静区。鼻唇沟内侧有多种走向的肌束呈环形和斜形相互交叉附着于真皮，以保持鼻唇沟的常态和活动，并直接支配上唇做多种运动，此乃动区。静区与动区交界处即鼻唇沟所在。
3.2 鼻唇沟区域是否存在smas
1976年mitz和peyronie［1］进行解剖学研究后，提出颜面有smas。其范围止于鼻唇沟，并认为鼻唇沟仅是一个皮肤皱褶。barton［6］也认为在上唇皮肤和口轮匝肌之间没有明显的筋膜组织层，也没有smas。而pensler等［3］则认为上唇的浅筋膜是颊部smas的延伸。王志军［7］认为smas是由位于中央含有肌成分的腱膜连接周围同一平面表情肌所构成的组合器官。本研究在颞部耳前区可见致密的腱膜性区域，连接于表情肌(耳上肌、颧肌、眼轮匝肌、颈阔肌)外缘，不跨越肌表面，与表情肌构成肌肉腱膜系统，在这肌肉腱膜的表面存在结构疏松的筋膜，包绕表情肌周围，由一块肌肉到另一块肌肉，以使各肌肉互相协调配合。并且有结缔组织条索与浅部真皮，深部的骨膜相连，使表情肌与其腱膜、筋膜、结缔组织条索共同组成一个立体网状结构，在面神经支配下完成面部复杂细腻的表情活动。我们在本研究中观察与鼻唇沟区域有关的表情肌，并提出了鼻唇沟区域smas是表情肌肌性部分的延续的观点，并认为smas在面部表情肌中起到中央键作用的正确性，进一步补充了smas中央键的理论学说，为临床矫治鼻唇沟手术提供了形态学依据。
参考文献 1 mitz v,peyronie m.the superficial musculo-aponeurotic system (smas) in the parotic and cheek area.plast reconstr surg,1976,58:80-88.
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3 pensler jm,wand jw,parny sw.the superficial musculo-aponeurotic system in the upper lip:an anatomic study in cadavers.plast reconstr surg,1985,75:488-492.
4 rubin lr,mishriki y.anatomy of the nasolabial fold:the keyston of the smiling mechanism.plast reconstr surg,1989,83:1-10.
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7 王志军.面部表浅肌肉腱膜系统的解剖学研究.实用美容整形外科杂志，1992，3：115-118.
