探讨聚丙烯酞胺水凝胶（ polyacrylamide hydrogel , PAHG ）注射隆鼻术后并发症产生的原因及相应的处理。方法 分析黏总结 52 例 PAHG 注射隆鼻术后并发症产生的原因，处理方法全部采用切开取出术。
唐新辉 龙晓梅 马晓
【 摘要 】 目的 探讨聚丙烯酞胺水凝胶（ polyacrylamide hydrogel , PAHG ）注射隆鼻术后并发症产生的原因及相应的处理。方法 分析黏总结 52 例 PAHG 注射隆鼻术后并发症产生的原因，处理方法全部采用切开取出术。结果 52 例并发症中有感染、肉芽肿、皮肤破溃、外形不良、疼痛黏严重的心理负担等。每例有 1～ 4 种并发症。根据不同情况采取相应的处理方法，并选取适当病例在取出 PAHG 的同期或 11 期置人硅胶或膨体聚四氟乙烯假体，多数病例能取得较满意的效果，少数病例后遗症黏长久的心理负担或鼻部隐痛。结论 PAHG 注射隆鼻术后并发症种类多样，与 PAHG 的固有性质、鼻部软组织解剖特点有关。切开取出术能限度地清除注射物，是目前处理 PAHG 注射隆鼻术后并发症的较好方式。
【 关键词 】 聚丙烯酞胺水凝胶；隆鼻术；并发症
Analysis and treatment of the complications caused by polyacrylamide hydrogel injection for augmentation rhinoplasty TANG Xinghui , LONG Xiaooei ，MA Xiao . Aesthetic Plastic Surgery Center of the Family Doctor , Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080 , China
[ Abstract ] objective To analyze the causes and explore suitable treatments for the complica - tions induced by polyacrylamide hydrogel ( PAHG ) injection for augmentation rhinoplasty . Methods The causes of the complications of 52 cases who accepted PAHG injection for augmentation rhinoplas - ty were analyzed and sumrnarized . All the patients were treated by surgical operations to remove the Injected PAHG . Results The complications included infection , granuloma , skin ulceration , bad shape , paln and serlous psychological stress . Each case had 1 to 4 complications . Satisfactory results were obtained after suitable treatments . Some cases had silicone or expanded
polytetrafluoroethylene implant augmentation rhinoplasty at the same time or secondary to the PAHG removal . A few cases had sequelae and long time psychological stress or tend pain of nose . Conclusions The cornplications induced by PAHG injection for augmentation rhinoplasty are various , and rnay relate to the inherent character of PAHG and the anatomic features of the nasal soft tissue . Surgery can remove the PAHG as completely as possible , which 15 a better method to treat the complications of PAHG injection for augrnentation rhinoplasty .
[ Key words ] Polyacrylamide hydrogel ; Augmentation rhinoplasty ; Complications
聚丙烯酸胺水凝胶（ polyacrylamide hydrogel , PAHG ）作为软组织填充剂从 1997 年开始引进我国， 10 年间在美容院黏非正规医疗机构广泛应用，并发症多见。 2001 年 7 月 2007 年 12 月我们共收治外院 PAHG 注射隆鼻术后并发症患者 52 例，针对不同的情况采取综合的治疗措施，疗效基本满意，现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
本组共 52 例，男 10 例，女 42 例，年龄 16 一 51 岁。注射量不祥。注射PAHG隆鼻手术后时间为 3 d 9 年，注射量不详，注射次数为 1 ～3 次。 34 例曾在外院或美容院经 1～4 次注射器吸取，无明显改善甚或症状逐渐加重。每例均有 1～4 种并发症发生，以患者的较主要症状或体征作为统计项目。并发症主要有： ( l ) 感染 5 例（9.61%) ，局部出现红、肿、热、痛，其中急性感染 3 例，慢性感染 2 例（图 1 ）。细菌培养结果 2 例阳性，分别为乳酸杆菌、表皮葡萄球菌，均为条件致病菌，正常条件下无致病性，应根据药敏结果选择敏感抗生素治疗。 3 例患者细菌培养结果阴性，可能与术前长期大量应用抗生素有关。（ 2 ）肉芽肿 2 例 ( 3 . 85 % ) ，局部隆起，肤色深暗（图 2 ) ，术中刮除物呈胶冻状，术后经病理检查证实为异物肉芽肿。（ 3 ) 皮肤破溃 3 例（ 5.77% ) ，主要发生在鼻尖、鼻小柱等部位（图 3 ）。（ 4 ）鼻外形不良 28 例（53.85 % ) ，表现为鼻背与鼻头呈阶梯状不平； PAHG 向鼻背两侧移位，侧方隆起，中间呈平台状；鼻根部隆起失去正常的鼻额角、硬结等。（ s ）疼痛 6 例（ n . 54 % ) ，多为鼻背部隐痛。（ 6 ）鼻外形尚可，但有强烈的心理负担8（15.38% ) ，注射的时间越长，对并发症的负面报道关注越多，心理恐惧感越强。
一、治疗方法
1 ．切开引流：对于 5 例（9.61% ）发生鼻部感染的患者，采用鼻前庭切口，分离鼻背软组织腔隙，达到注射 PAHG 及感染部位，切开包膜，通过挤压、抽吸、反复用庆大霉素生理盐水、甲硝哇溶液冲洗等方法清除 PAHG 及感染分泌物，放置引流，术后静脉应用有效抗生素，定期换药及创腔冲洗。
2 ．病灶清除缝合：对于 5 例（9.61% ）发生肉芽肿或皮肤破溃的患者，采用鼻前庭切口，破溃或肉芽肿部位切口，采用刮匙搔刮、冲洗、抽吸等方法，清除 PAHG 、肉芽及坏死组织，程度保护皮肤的完整性，尽量工期缝合创口。缝合有困难者，术后换药任创面瘢瘢愈合。
3 ．单纯 PAHG 清除： 12 例（23.08 % ）采用鼻前庭切口，用隆鼻专用剪刀沿鼻软骨、鼻骨骨膜向上分离达鼻根部。左手触摸 PAHG 注射部位，用鼻骨剥离子扩大分离腔隙，再用小弯钳分开 PAHG 包膜。用 sml 注射器接特制的带侧孔针头注人生理盐水，用力冲洗，这样可除去大部分 PAHG 。然后用此注射器形成负压，在左手的触摸引导下，有如负压吸脂一样，吸除残留的 PAHG 。反复用庆大霉素生理盐水、甲硝哩溶液冲洗，用纱布卷从鼻根部向鼻头部推挤，限度地清除残余的 PAHG ，直到手摸无结节，冲洗液呈清液，无材料颗粒，不放引流。
4 . PAHG 取出后同期置人假体隆鼻术： 22 例 ( 42 . 32 % ）对于取出 PAHG 后强烈要求保持改善鼻部形态者，如无禁忌证，可以同期置人硅胶或膨体聚四氟乙烯假体隆鼻，术后用纱布胶带加压外固定 3～5d 。 PAHG 清除后 11 期硅胶假体隆鼻术 89J (15.38% ) ，根据患者恢复情况，在 3～6 个月后行假体隆鼻术，注意所用假体宜较薄而偏小，以免有张力。
结果
通过上述处理，基本上能够清除 PAHG ，控制感染，消除病灶，缓解心理负担。 52 例中 47 例湘或电话随访 3 个月 2 年， 22 例取出 PAHG 同期假体隆鼻术，其中 21 例，外形良好（图 4 ）。 1 例术后 14 个月硅胶假体下滑，鼻尖部突出，皮肤变薄，手术取出假体，不再置人。取出 PAHG 后 11 期假体隆鼻术 8 例，外形良好。肉芽肿黏皮肤破溃患者 5例，经手术处理后病灶清除较，但有局部凹陷或瘢瘢及色素沉着。8例有强烈心理负担的患者，例术后心理负担缓解， 3例无明显缓解，时刻担心残留 PAHG 的副作用。疼痛并发症患者随访 4例隐痛消失， 2例无缓解。
讨论
一、PAHG 注射隆鼻并发症多发的原因
PAHG 注射隆鼻多在美容院或非正规医疗机构进行，今无可靠的统计数据。据我们的临床观察， PAHG 注射隆鼻的并发症发生率很高。由于材料本身固有的缺点黏鼻部软组织结构的特殊性，即使规范化的操作也难完全避免并发症发生。（ l ）感染： PAHG 本身是良好的“培养基”，微生物常在其溶液中生长 〔岳颖，奕杰，乔群，等．聚丙烯酞胺水凝胶注射隆乳并发症 90 例．中华整形外科杂志， 2007 , 23 ( 3 ) : 221-223 .〕，而且这种手术大多在美容院或非正规的医疗机构进行，手术环境差，施术者往往是非法行医者，手术中无菌观念不强，导致急、慢性感染发生。（ 2 ）肉芽肿： PAHG 向正常组织浸润，其周边组织内有大量多核巨细胞聚集，形成异物肉芽肿，有学者经病理检查已获证实（麦慧．聚丙烯酞胺水凝胶注射隆乳术后并发症的原因分析及处理．中华整形外科杂志， 2006 , 22 ( 4 ) : 276-278 .）。（ 3 ）皮肤破溃：鼻部软组织较薄，特别是鼻头、鼻尖部位，肌层、脂肪层与皮肤层结合致密， PAHG 注射在皮下，局部张力大，可能引起皮肤缺血坏死而发生溃烂。（ 4 ）鼻外形不良：鼻背筋膜层及纤维肌肉层与脸部肌肉、额肌、颈阔肌相连接（，著．尹卫民，译．现代韩国鼻整形术．沈阳：辽宁科学技术出版社， 2005 : 7 召．），是整个面部浅表肌肉筋膜系统（ SMAS ）的一个组成部分。鼻部皮肤软组织与骨膜、软骨膜之间并无封闭的腔隙，呈半流体的 PAHG 注人其中后，若张力稍大或受外力轻微挤压、碰撞，甚在表情肌收缩以及重力作用下， PAHG 就可能沿潜在的间隙向四周扩散，渗人压力较低的层次中，导致队 HG 移位，鼻外形变形（，岑瑛，许学文，等．聚丙烯酞胺水凝胶注射隆乳并发症例分析．中华整形外科杂志， 2005 , 21 ( 6 ) : 464-466 .）。出现并发症反复盲视下用注射器抽吸，不仅不能清除 PAHG ，反而促进其移位，加重局部组织损伤，导致进一步变形，故尤其是对并发感染病倒，应切开引流术式，力求清除（赵或，斤晶，侯严可．聚丙烯酞胺水凝胶注射隆鼻术并发症分析．中国美容医学， 2006 , 15 ( 5 ) : 542 .）。由于 PAHG 呈半流体状，无法重塑良好的鼻头形状，亦无法抬高鼻尖，因而注射后的鼻外形难尽人意。由于是盲视下注射或多次注射， PAHG 往往是多层次分布，注人真皮内，纤维结缔组织增生，形成硬结。（ 5 ）疼痛： PAHG 注人组织内，引起组织变性，变性组织的非炎性刺激引起疼痛，但有部分病例在清除 PAHG 黏变性组织后疼痛仍无缓解，是否与丙烯酞胺单体的毒性作用有关，有待进一步研究。（ 6 ）严重的心理负担：鼻子有“美容”之称，在面容中占有极重要的地位， PAHG 注射隆鼻由于材料本身固有的缺点，注人人体后可以引起周围组织的病理改变（胡华新，刘学军，朱辉，等．聚丙烯酞胺水凝胶注射隆乳不良反应的临床观察．中华整形外科杂志， 2002 , 18 ( 4 ) : 81-82 .），难以重塑出美好的鼻形，与美容就医者的期望相去甚远，往往比术前外形更差，对整个面容影响甚大，因而导致严重的心理负担，甚出现神经官能症。
二、 PAHG 取出同期硅胶假体隆鼻的体会
患者经历了注射、反复抽取的痛苦，鼻外形差，同时承受着强烈的心理压力，迫切希望有一种补救措施［ 唐新辉，刘英，刘玉生．聚丙烯酞胺水凝胶取出同期假体隆鼻术．中国美容医学， 2007 , 16 ( 9 ) : 1235-1236 ］。我们认为符合以下条件时可以同期进行硅胶假体隆鼻术： ( l ）无感染征象； ( 2 ) PAHG 取出较； ( 3 ）鼻背部皮肤软组织与正常相比无明显差异，腔隙不能过于宽大。如有急慢性感染或皮肤有破溃、肉芽肿，是同期行假体隆鼻术的禁忌证。鼻背部皮肤软组织太薄，腔隙过于宽大是相对禁忌证。有强烈心理负担的患者尽量避免再次行假体隆鼻术，以免心理负担不能缓解甚或加重。
