下颌角咬肌肥大又被称为方颌畸形。这种畸形一般在青春发育期后才表现出来，因而不会导致咬合及咀嚼功能障碍，但由于其特定的面容，影响美观，要求整形美容者近年来日渐增多，此类求医者中尤以年轻的女性居多。本文报告一组15例近年来经我们手术矫治的病例，并就其畸形的临床表现特征，手术方案设计，手术操作要点，及术后注意事项进行分析和讨论。
1 材料和方法
1.1 研究对象
收集经我们手术矫治的下颌角咬肌肥大患者15例，其中男性4例，女性11例，年龄19～31岁，平均为25岁，全部患者就诊目的均为改善面容，要求为其修成“瓜子脸”。本组病例中有4例为一侧下颌角咬肌肥大重于另一侧，表面为不对称性畸形，有3例为仅单侧肥大而另一侧完全正常，另外8例为双侧下颌角咬肌肥大。
1.2 临床特征
下颌角咬肌肥大的求医者，通过对其常规临床检查，X线颌骨全景片头影测量片，在除外肿瘤及外伤的情况下对所有资料进行分析与研究，这类求医者的特征表现有：(1)从正面看颜面下三分之一明显宽大，成方形脸。(2)从侧面看可见下颌角部骨质肥大粗壮如骨瘤样异常增大，此区域的软组织厚度也明显增加，但触诊此部位软组织柔软。(3)GoGn-SN角过小，表明下颌平面的倾斜度过小部分患者面下1/3的高度过矫，主要表现为颏部垂直高度发育不良，从而加重了方脸畸形。
1.3 治疗方案设计
在设计所有病例的治疗方案时，通过正颌外科医师与求医者的正式心理会谈，从而了解病人对畸形的认识，求医动机，对手术的期望，社会经济地位及社会适应能力，个别患者怀着不切实际的求治动机，或对手术期望太高，则必须慎重对待，否则将产生不必要的医疗纠纷。在确定下颌角的截骨量及截骨线时，依美貌人群的下颌平面角及下颌角的弧度为参考标准，描绘出切骨量的多少与切骨的线路，手术前作常规检查，作口腔内手术的准备，如牙周洁治及处理好龋齿残根等，拍头面部正侧位彩照片。
1.4 手术方法
口内进路，在平行于下颌第二双尖牙前庭沟外侧水平开始，向上于下颌升枝外侧前缘下份外侧作廷伸，切口约3～4 cm长，骨膜下剥离外侧软组织，用自制的特别拉钩置于下颌角外侧，用美国产Stryker系列电动摇摆骨锯或高速骨钻依术前设计去除肥大的下颌角，使去骨后的骨端成所设计的弧形。切除肥大的咬肌时，为减少出血，采用先缝扎后切除的办法，术后置放引流及加压包扎。
2 结 果
所有病例术后伤口均一期愈合，手术后效果在术后三个月肿胀完全消退时才作评估。效果评价为术后面形改善的满意程度及牙颌功能的状况。本组病例中，所有患者术后开口度，开口型及咀嚼功能均正常，术后面形完全满意者12例，有2例有轻微左右面部不对称，有1例患者自觉组织去除不够多。
3 讨 论
3.1 下颌角咬肌肥大所致的特征性方脸畸形，尽管其病因不明，但临床上多认为此乃发育性畸形，发育完成后，畸形亦不再发展，有学者认为其与咬肌的过强运动有关，如有磨牙习惯及学习工作时有咬牙习惯的人较容易患此畸形。此类患者用力咬牙时可见肥大隆起的下颌角，触之为硕实的咬肌，这种特征性的方脸畸形，对于男性而言，显得尚不严重，但对女性则较难接受，因而此类求医者中尤以年轻女性居多，本组病例中，女性有11例，占大多数，她们求医的目的几乎均是要求修成“瓜子脸”，或修成“椭圆型脸”此乃公众公认的符合容貌美学的面形。
3.2 为了减少疤痕，达到整形美容的目的，必须从口内实施下颌角咬肌肥大的矫治术，由于手术位置较深，视野狭窄，暴露不佳，因而有可能造成截骨失误，如下颌角截骨线向乙状切迹方向偏斜，或造成直线去除下颌角，从而影响手术效果。所以在截骨过程中，针对此情况，我们采用自制的下颌角专用拉钩，扩大手术视野，在手术过程中并不断检查调整，使其走向成一定的弧形，使畸形的下颌平面角恢复正常。
另外本手术的操作难点在于左右侧的均匀截骨，术中以暴露下颌角为中心，向后上于下颌升枝后缘定一点，向前于下颌体前缘定一点，连此二点为成弧形线，此乃截骨线，截骨时，钻头或锯与骨皮质的方向应尽量左右一致，或垂直进入或斜行进入，依术前设计，准确截去隆起的下颌角及切除肥大的咬肌，左右相互参考，如此保证术后的下颌角近似正常下颌角的弧形线。
