作者：孙豪 宋建良 姚建民 谭晓燕 范希玲 吴守成 叶坡
关键词： 眶隔内脂肪；下睑袋整复术；眼轮匝肌；皮瓣
【摘要】 目的 为避免下睑袋整形术常规切除眶隔内脂肪所带来的下睑塌陷畸形。方法 采用术中释放下睑内中外三区域眶脂，带蒂移转眶下缘凹陷而不切除，并紧缩下轮匝肌瓣及外眦韧带的方法。结果 43例术后睑袋消失，随访3～10个月，无一例出现下睑塌陷、睑外翻等并发症。结论 认为保留眶脂肪在恢复下睑丰满呈年轻外观有重要意义，值得注意。
preservation of the orbital fat in lower blepharoplasty sun hao,song jianliang,yao jianmin,et al.hangzhou plastic surgery hospital,hangzhou 310014
【abstract】 objective this paper is to introduce the experience in lower blepharoplasty with the preseration of orbital fat.methods forty\|three cases of palpebral bags were treated with the preservation of orbital fat to avoid a concave deformity resulted from removing the orbital fat in conventional lower blepharoplasty.the paper describes the new method,in which the orbital fat was advanced beyond the infraorbital rim and sutured.results postoperative follow\|up of 3 to 10 months showed good results without complications.conclusion the orbital fat should be preserved in the operation to create a youthful lower eyelid.
【key words】 orbital fat lower blepharoplasty orbicularis oculi muscle flap
下睑袋的形成是由于眶内脂肪、眶隔筋膜、眼轮匝肌及皮肤等组织退行性变化的结果。通常发生在40岁以后的中老年人。常规手术方法是切除下睑全部膨出的内中外三团脂肪和多余的皮肤［1］，但往往造成下睑凹陷畸形［2］和不同程度的外翻，难以取得下睑丰满年轻的满意效果。为此，我们采用hamra［3］的手术并加以改进，已为43例整复，取得满意效果。
1 手术方法
手术在双侧眶下神经阻滞加少量局部浸润止痛下进行。分为两步：第1步为眶内脂肪的释放、充填及固定。按常规切口切开下睑缘下2mm皮肤、皮下组织及眼轮匝肌，分离轮匝肌与眶隔筋膜间的潜在间隙直眶下缘，形成下睑区的肌皮瓣。掀起肌皮瓣，沿眶下缘，即眶隔组织在骨性眶缘的返折部全长切开眶隔，使眶隔内脂肪以眶隔组织为蒂自动涌出或拉出，成为眶隔—脂肪组织复合瓣。将复合瓣以合适张力与眶下缘骨膜褥式缝合，三区域脂肪组织分别对应充填在眶下缘下凹陷区并固定(图1)。第二步为轮匝肌瓣的紧缩。分离切口缘下方皮肤与轮匝肌，注意充分分离外眦下方区域，由内眦切口缘向外眦顺肌纤维走行方向剪开，形成一以外眦下方为蒂的狭长镰刀形小轮匝肌瓣，肌瓣并以90°向外上伸展，同时在外眦侧的重睑皱折线作一小切口(如为单睑可作重睑切口)，将该小肌瓣从小切口引出。缝合下睑缘切口的上下轮匝肌肌膜。将小肌瓣连同外眦韧带缝合于外上方眶缘骨膜，剪除多余的轮匝肌(图1)。如系中年受术者，可直接切除镰刀形肌瓣，再将睑缘切口上下方的轮匝肌肌膜对应缝合，以增加轮匝肌张力。注意于切除该肌瓣时嘱受术者眼球向上注视，同时张口，以切除轮匝肌后缝合不造成睑外翻为度。较后切除多余的皮肤缝合，术后4天拆线。
a 肌皮瓣掀起 b 眶隔切开及眶脂肪游离 c 眶脂肪跨越眶下缘并缝合 d 分离皮肤与眼轮匝肌 e 设计以外侧为蒂的肌瓣 f 肌瓣以外眦侧为蒂向外上旋转90°，穿越外眦向外上张力缝合
fig1 sketch of operation
(a) a skin\|muscle flap is elevated (b)the septum orbital is incised and the orbital fat facilitate movements(c)the orbital fat is sutured across the orbital rim(d)the skin is separated from the orbicular is muscle(e)a lateral\|based muscle pedicle is designed(f)the muscle pedicle is passed under the raphe and sutured with tension in a superiomedial vector
2 临床资料
本组43例，均系双侧。男5例，女38例。年龄40～63岁，平均48岁。其中全部保留眶脂肪者32例，部分切除眶脂肪者11例。做以外眦方为蒂的轮匝肌小肌瓣上提术，并同时紧缩外眦韧带者16例，镰刀形轮匝肌瓣切除紧缩术者27例。术后随访3～10个月，无下睑凹陷、睑外翻等并发症，效果满意。
3 讨论
3.1 比较受术者当时与年轻时照片，可以看出，下睑区下垂、退缩、骨性眶下缘的显现是眶区老化的标志［3］。大部分睑袋的形成是由于下睑前壁的各层组织：皮肤、轮匝肌、眶隔等退行性改变，造成下睑前壁张力减弱，与眶内脂肪压力失去平衡，致脂肪向外膨出，而并非由于眶脂肪过多。睑袋沟的凹陷畸形是由于颧、颊、鼻唇沟部软组织的松弛下垂，造成骨性眶下缘薄弱、空虚，因此把“多余”膨出的脂肪充填在该凹陷区，乃一举两得，不仅睑袋消除，且下睑区颧颊部过渡更为自然，呈年轻外观。
3.2 真正因眶隔内脂肪过多而产生的睑袋仅占少数，不足10%［3］。以下3点可资鉴别：①年轻时即出现睑袋。②有遗传史。③手术切开眶隔时，眶内脂肪因数量过多而大量急剧涌出。遇有此类情况应先切除部分过多的眶脂肪后再施行本法。本组中有11例，占25.58%，与hamra的报道不同，可能有种族差别因素，尚需进一步验证。
3.3 hamra报道的方法为掀起下睑肌皮瓣后暴露下睑区眶隔，然后切除该区长方形眶隔组织，游离出眶脂肪并固定于眶下缘下的骨膜。我们经过实践，认为hamra方法有3点不足：①眶隔上有丰富的微血管，有营养眶脂肪的作用，如切除眶隔组织，势必影响游离的眶脂肪的血供，导致缺血萎缩。②切除眶隔组织后，下睑区前壁张力相应减弱。③破坏了眶内脂肪与眶外组织的正常生理屏障。因此，我们改良为沿眶下缘即眶隔组织在骨性眶缘的返折部全长切开而不切除，形成一眶隔——脂肪复合瓣，以保证充填脂肪组织的血供，加强了眶区前壁张力，恢复了正常眶内外的生理屏障，随访较长10个月，达到了预期效果。
3.4 眼轮匝肌瓣的旋转、上提［3，5～7］，外眦韧带的紧缩［6，8］，或做切口缘下方镰刀形轮匝肌瓣切除后上提、缝合，均加强了下睑前壁的张力，抵消了因老化退变而松垂的轮匝肌，纠正其移位，并有效地避免发生睑外翻并发症，本组无一例出现睑外翻。
3.5 对真性眶脂肪过多出现睑袋的年轻者，如无轮匝肌及皮肤松垂，仍可采用经结膜入路，切除多余的眶脂肪［4］而获得满意效果。
3.6 与面部除皱术联用可以提高面部的总体效果［3］。
3.7 本法还可用于纠正睑袋常规整复术后的下睑继发凹陷畸形［9］。
参考文献
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