作者： 欧阳天祥 孙丽 郭恩覃
关键词： 眶脂肪；眼轮匝肌；睑袋
【摘要】 目的 预防睑袋整复术后出现下睑凹陷和巩膜过多显露等并发症。方法 术中沿眶下缘松解眶隔，释放出眶脂肪，将其充填眶下缘凹陷，并设计下睑眼轮匝肌瓣，用以缩紧悬吊松弛下垂的下睑肌肉与皮肤。结果 从1996年9月1997年5月，共以此法整复睑袋畸形30例。26例得到3～8个月随访，除1例因一侧眼轮匝肌瓣固定不牢致下睑轻度外翻外，其余均获满意效果。结论 此法既可有效地矫正睑袋畸形，又可避免术后出现下睑凹陷和巩膜过多显露状况，同时具有颊提升效果，可使全中面部变得年轻化。
orbital fat preservation and orbicularis muscle flap suspension for lower eyelid pouches
xing xin,ouyang tianxing,sun li,et al.the department of plastic surgery,changhai hospital,the second military medical university,shanghai 200433
【abstract】objective this is to introduce the experience in the treatment of lower eyelid pouches by orbital fat preservation and orbicularis oculi muscle flap suspension techniques.methods from sept.1996 to may 1997,thirty patients with lower eyelid pouches were treated using hamra’s procedure.during the operation,the arcus marginalis was incised.the orbital fat was released and advanced beyond the infraorbital rim and sutured.a lateral－based orbicularis oculi muscle flap was created,and its pedicle was repositioned to the periosteum of the upper lateral orbital rim in a superiomedial direction.results a total of 26 patients were available for postoperative follow－up for 3 to 8 months (mean 5.6 months).of them one patient developed unilateral lower eyelid ectropion due to flabby reposition of the orbicularis oculi muscle flap.the rest obtained excellent consmetic results without complications.conclusion this new method has following advantages:①the lower eyelid pouches and the infraorbital rim show that may be corrected simultaneously;②sunken eyelids and scleral show that may follow fat removal in conventional lower blepharoplasty can be effectively avoided.③“cheek lift” and a youthful eyelid－cheek complex contour can be obtained.
【key words】 orbital fat orbicularis oculi muscle lower blepharoplasty
睑袋整复术是目前普遍开展的一项美容手术。传统术式不论是采取皮肤或结膜径路均需切除部分眶脂肪。这对主要因眶脂肪过多所致的所谓“原发性”睑袋畸形，可取得满意效果，但对因下睑支持结构松弛薄弱所致的“继发性”睑袋畸形，效果常不尽人意。术后常见出现下睑凹陷和巩膜过多显露等不良现象，且眶下缘显现的不良体征依然存在［1］。hamra(1995)［2］研究了年轻与衰老眶区的形态差别及其成因，在此基础上发明了一种新的睑袋整复方法：即眶脂肪保留和眼轮匝肌瓣悬吊法，临床应用证明该法可克服传统术式的上述缺点。自1996年9月1997年5月，我们参照hamra的手术方法整复睑袋畸形30例，效果满意。
1 临床资料
本组30例，男5例，女25例，年龄34～68岁，平均46岁，所有病例均伴有明显的下睑松弛和眶下缘显现体征，其中1例既往曾行传统的睑袋整复术。
2 手术方法
切口设计同传统经皮肤切口入路睑袋整复术。用2%利多卡因加肾上腺素行眶下神经阻滞和局部浸润止痛。手术分以下步骤进行：①沿切口设计线切开皮肤及眼轮匝肌，在眼轮匝肌深面用眼科剪进行分离，直超过眼轮匝肌下界，形成皮肤—肌肉瓣，分离时需格外注意使眼轮匝肌完全从颧突上掀起。②用眼睑拉钩将皮肤—肌肉瓣向下方牵拉，暴露眶隔及弓状缘(图1，a)。③用眼科剪沿弓状缘剪开眶隔，释放眶脂肪，注意保护内侧的下斜肌和外侧的外眦腱(图1，b)。④剪去一条眶隔，以便于眶脂肪移动(图1，c)。⑤剪开眶脂肪包膜，轻轻游离眶脂肪并向下推移，用5－0无损伤缝线将其缝眶下缘稍下方的骨膜上，并予修剪平整(图1，d)。⑥用眼科剪将下睑皮肤—肌肉瓣外上缘的皮肤与眼轮匝肌分离，设计内窄外宽、蒂在外侧的三角形眼轮匝肌肌瓣，其宽度视眼轮匝肌松弛程度而定。一般蒂部宽度不超过8mm(图1，e)。⑦将眼轮匝肌肌瓣旋转近90度(不翻转)并向内上方牵拉，用3-0尼龙线将肌瓣蒂部缝合固定于外上眶缘的骨膜上，以缩紧悬吊松弛下垂的下睑肌肉与皮肤。逢合部位以远的肌瓣多余部分予以切除(图1，f)。⑧将切口下缘皮肤向外上方牵拉，在患者眼球向上注视状态下准确判断切除多余的皮肤，用5-0无损伤缝线分层间断缝合切口。术后双眼轻压包扎48 h，术后第5天拆线。
1 手术示意
fig 1 schematic diagram of operation
3 结果
30例中，1例术后早期出现右眼轻度复视，2周后逐渐自行消失，其余均恢复顺利。26例术后3～8月随访，其中1例术后3个月时左眼下睑仍有轻度外翻，再次手术时发现为眼轮匝肌瓣自眶外上缘骨膜松脱所致，经重新缝合固定后即获矫正。其余25例均获满意效果，睑袋畸形、眼睑松弛及眶下缘显现体征均得以矫正，中面部较术前明显年轻，无下睑凹陷、巩膜过多显露等并发症发生。
4 讨论
先天性眶脂肪过多和衰老性下睑支持结构(包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔等)松弛薄弱均可导致睑袋畸形。由前者所致，称为原发性睑袋畸形，常见于部分年轻人，在睑袋畸形中所占比例少于10%。由后者所致，称为继发性睑袋畸形，主要见于40岁以上的中老年人［1］。这类睑袋畸形常伴有眶骨骨性标志显现及颊部下垂等衰老体征［2］。从正位或斜位观察可见明显的眶下缘轮廓，眶区深而宽，与年轻人浅而窄、无骨性标志显现的眶区形成鲜明对照；侧位观察，可见睑—颊复合体(eyelid-cheek complex)轮廓线往往呈双凸型，而在年轻人这一轮廓线则通常呈过渡自然的单凸型(图6～8)。这些改变使面中部显得衰老。
传统的睑袋整复术主要由三个基本步骤组成：①掀起下睑皮肤—肌肉瓣眶下缘。②切除过多的眶脂肪。③伸展松弛的下睑皮肤—肌肉瓣并将多余的部分切除。这种术式对因先天性眶脂肪过多所致的所谓原发性睑袋畸形多可取得满意效果。但对中老年人出现的继发性睑袋畸形，由于松弛下垂的眼轮匝肌未从颧突上掀起，其下部也未被处理，因此术后眶下缘显现体征依然存在，而且可能出现因眶脂肪切除过多所致的下睑凹陷畸形和巩膜过分显露［2］。眶脂肪保留加眼轮匝肌瓣悬吊术式，由于保留了眶脂肪，并将显得膨出的部分眶脂肪下移覆盖眶下缘凹陷处，同时将松弛下垂的眼轮匝肌，尤其是向外下方下垂的部分向内上方拉紧悬吊，固定于外上眶缘的骨膜上，因此术后不仅睑袋消失，而且可避免因眶脂肪切除过多所致的下睑凹陷和巩膜过分显露，同时眶下缘显现征也得以矫正，颊部被提升，睑—颊复合体轮廓线可由“双凸型”变成“单凸型”，或由过渡生硬变得过渡自然，从而使整个中面部显得更加年轻。
本组病例的初步随访结果表明，保留眶脂肪加眼轮匝肌瓣悬吊的睑袋整复术虽较传统术式具有一些明显的优点。但该法操作较复杂，手术创伤较大，术后恢复期也较长，因此对原发性睑袋畸形患者，应传统术式为宜。施行本术式，在弓缘脂肪释放步骤中，要特别注意保护下斜肌，不能过多干扰，更不可切断，否则术后将出现一过性或持久性复视。眼轮匝肌瓣应向内上方牵拉，悬吊固定于眶外上缘骨膜上一定要牢固可靠，如术后松脱将导致不可自行恢复的下睑外翻。本组术后3个月左眼下睑外翻仍未恢复的1例，再次手术时发现为眼轮匝肌瓣固定不牢所致。遇此情况，将眼轮匝肌瓣重新牢靠固定，睑外翻随即矫正。眶脂肪下移范围需适度，过少不足以矫正眶下缘显现征，过多有可能导致下睑外翻，根据我们的经验一般不超过眶下缘8mm。本术式需切除部分眶隔组织，是否会削弱下睑支持结构张力强度，影响手术的远期效果，有待于进一步观察。
参考文献
1 hamra st.the role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery:a new concept.clin plast surg,1996,23:17-28.
2 hamra st.arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation.plast reconstr surg,1995,96:354-362.
