作者： 许礼根
关键词：眶；眼球异位；medpor
摘要 眼球异位是外伤后眶壁骨折畸形的常见后遗症，眼球复位对患者视觉功能及外观的改善有重要意义。自1997年10月以来，应用多孔聚乙烯外科种植材料行眶内填充矫正眶周骨折后眼球异位畸形9例，手术效果良好，术后6个月随访无排异，吸收，移位等情况。该材料组织相容性好，术中能根据临床要求塑形，机体组织能长入其多孔间隙中增加材料稳定性，与以往多种眶内填充材料相比具有多种优点。
medpor implantation for correction of ocular dystopia
pu zheming shi yaoming xu ligen, et al.
（department of plastic surgery. shanghai ninth people′s hospital, shanghai second medical university, shanghai. p.r. china 200011）
abstract ocular dystopia is the most common residual deformity reported in posttraumatic orbital injuries. the purpose of the study was to examine the results of correction with a new kind of surgical implants. 9 patients who developed ocular dystopia following orbital trauma have accepted three dimensional orbital reconstruction with medpor implants made from a linear high density polyethylene. the biocompatibility studies showed that medpor biomaterial was free from any observable systemic or cytotoxic effect. medpor could be easily modeled and maintained, and it′s stability was enhanced by tissue ingrowing. the results were judged by a subjective evaluation by patient and objective measurement of patients′ eye position, which showed preoperative symptoms and signs were corrected or significantly improved in all patients. it is concluded that satisfactory correction of ocular dystopia can be achieved with medpor implantation.
key words enophthalmos, orbit, medpor
眼球异位是外伤后眶壁骨折畸形的常见后遗症，其修复对患者视觉功能及外观的改善有重要意义。各种材料的眶内填充是手术治疗的主要手段［1］ 。自1997年10月以来我们应用高密度多孔聚乙烯（商品名medpor）外科种植材料行眶内填充修复眼球异位9例，结果满意，总结报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 车祸后眶周骨折晚期眼球异位畸形9例，年龄17～42岁；男性7例，女性2例；均为单侧，其中右侧6例，左侧3例；眼球异位以内陷为主（100%），部分兼有向下、外或内侧方移位；7例合并有眶缘畸形；眼球活动障碍者5例，术前有复视者6例(表1)。
1.2 手术治疗 为充分暴露眶上及内、外侧缘，均采用头皮冠状切口，自帽状腱膜下向前掀起头皮眶上缘2cm，切开骨膜继续向前，行骨膜下分离眶上缘，游离眶上神经血管束，凿断眶上孔下缘使眶上神经血管束向下脱出，即可转入眶内行骨膜下分离游离眶内容；另自下睑缘切口暴露眶下缘，同样行骨膜下眶内容物游离。在骨折缝，鼻旁窦裂隙眶内容疝入处要小心；注意视神经孔的位置，勿损伤视神经。当眶内容物解除粘连，经摸拟填充可基本恢复与对侧对称的位置后即可选择合适的medpor材料，修剪成形，在100℃水中软化塑形成圆弧片状，使之能顺利伸展球后将内陷眼球垫出，并调节眼球上下左右的位置满意，必要时用丝线缝合固定（多数情况下不需固定也不易移位），置负压引流后即可关闭创面。有2例颧骨严重向后、外、下移位造成颧颞部明显畸形者术中先将颧骨游离后解剖复位，钢丝结扎使眶容积缩小固定后再行medpor填充。术后加压包扎，抗感染治疗，2天后去引流，7～10天拆线。
1.3 治疗结果 术后患者无假体在眶内的动觉。术后2周出院时视力无减退；眼球活动自如，6例术前有复视者，5例复视消失或改善，3例术前无复视者2例正常，1例出现轻微复视；眼球位置6例对称，3例冠状面位置对称，矢状位置（即内陷）改善60%～80%。患者均对手术效果表示满意（图1）。
术前
术后3周
图1 眼球异位手术前后对比术后6个月随访无复发或假体排出，无复视。
2 讨论
以眼球内陷为主的眼球异位是由于眶周壁骨折异位畸形愈合造成骨性眶容量增大或/和眶内容物疝入骨折缝，鼻旁窦腔隙造成眶容量相对增大。因此，各种材料的眶内填充以恢复眶容积和内容物之间的平衡已成为一种较为成熟的手术方法［1］。虽然手术方法已近于定型，但填充所用的材料却一直有较多变化。曾有自体或异体骨、软骨、脂肪、阔筋膜，以钛板、特复龙、聚四氟乙烯、甲基丙烯酸树脂、玻璃珠、硅胶等，主要分两类［2］。
2.1 以自体肋骨片为代表的自体材料，由于是自体组织游离移植，一方面不存在排异问题，抗感染力强；但另一方面较主要的问题是术后吸收严重，术中矫枉过正的预支吸收量难以估计，有时甚存在全部吸收，完全复发的情况。
2.2 以钛板为代表的异体材料，虽然一般不会吸收，但抗感染力，抗排异能力较差，特别是在鼻旁窦术中经常开放的情况下更增加了感染的机会。另外有的材料不易固定，术后发生移位复发；有的材料还可造成周围组织的吸收。
medpor外科种植材料是一种高密度聚乙烯生物材料，其特点在于材料50%以上的体积为相互交通的细密孔隙，植入体内1～3周就有血管等组织长入孔隙内，因而与受区周围组织紧密结合而无明显界面，非常稳定，具有良好的组织相容性［3］。我科已将该材料主要应用于颅面部骨性组织缺损或凹陷畸形的修复和再造［4］。该材料在术中经100℃水软化后能弯曲塑形，因而特别适合于制成圆弧片状伸展球后填充，而冷却后在体温下又能保持所塑形态不变。由于与眶内容物表面贴和较好，不需要作复杂的固定。眶内填充我们一般选用9530型medpor多槽片。
综上所述，medpor具有自体材料组织相容性好和异体材料不被吸收的优点，同时克服了各自相对应的缺点，加上良好的操作性能，使其成为眶内填充的理想材料。
3 关于手术方法和结果我们提出以下三点
3.1 关于切口：不可勉强利用眉周原外伤瘢痕切口进入，因为眶内容物的游离及材料的填充均要求在直视下进行，我们全部采用头皮冠状切口，健侧发际，患侧必要时可沿耳前适当向下延伸，直暴露充分为止。下睑缘切口一般可利用原外伤瘢痕切口，若无外伤瘢痕则行眼袋切口，女性患者畸形较轻者可选用结膜入路分离眶底。
3.2 眼球矢状轴异位（内陷）的矫治效果差于冠状面的眼球异位，主要因为球后视神经孔周围粘连嵌顿不便作过多分离，以免损伤视神经。从理论上讲，在积累丰富临床经验后大胆深入作松解是可以取得满意效果的。
3.3 有1例患者术中双侧瞳孔散大，对光反射消失，但其他生命体征平稳。术后2天打开包扎时已恢复，原因不明。可能是术中下睑缘切口注射了过多的肾上腺素被眼球吸收所致。
参考文献
1.kawamoto hk jr. late posttraumatic enophthalmos: a correctable deformity?. plast reconstr surg, 1982, 69(3): 423.
2.janecka ip. correction of ocular dystopia. plast reconstr surg, 1996, 97(5): 892.
3.sclafani ap, romo t 3rd, silver l. clinical and histologic behavior of exposed porous high-density polyethylene implants. plast reconstr surg, 1997, 99(1): 41.
4., 范志宏. medpor外科种植体在颅面整形中的应用. 中国修复重建外科杂志, 1998, 12（2）: 71.
