作者：孙学武 周兴亮
近年来在我国，由于受到五花八门的所谓减肥“秘方”的冲击，脂肪抽吸术作为一种有效的局部减肥美容术而受到了一定的节制。然而在欧美等，情况却截然不同。据samdal称，自1993年以来美国作脂吸术者达50余万例，法国达10余万例[1]。促使此项技术的发展方兴未艾。自注射器式抽吸术问世以来[2]，诸如肿胀技术、超声脂肪塑形、直立位脂吸术等层出不穷。现仅就笔者随手记录的有关文献综述如下。
1、肿胀技术
肿胀技术（tumescent technique）于1987年由klein首先提出[3]，又称超湿性法或超量灌注法。概括讲是在抽吸部位大量充注含利多卡因、肾上腺素的生理盐水，然后进行抽吸的一种技术。特点是在局麻下手术，抽吸量大，失血量少，恢复，效果好。通常与注射器抽吸术合用，被认为是组合[4]。
klein1993年采用肿胀技术，局麻下对112例大量吸脂的安全问题做了系统地探讨。肿胀液的配方为生理盐水1000ml，利多卡因400-1000mg，肾上腺素0.5-1.0mg，5%碳酸氢钠10meq。局部浸润注射速度为50-200 ml/min。结果112例平均注射肿胀液4608.9 ml，平均抽吸量2657ml，平均失血量仅18.5 ml。术中无1例输血或使用扩溶剂，无严重的并发症和任何副作用。klein认为此法特点：①大量局部麻木用药，其利多卡因用量为11.0-52.1 ml/kg，平均33.3 mg/kg。强调在35mg/kg以内无毒性反应，这要比通常7mg/kg的极限用量大的多。同时指出超过35mg/kg时应当慎重；②大大减少了失血量，此法抽吸量如此大，而平均失血仅为18.5ml。统计资料显示湿性法失血量占总抽吸量的15%-30%，干性法20%[6]；③减少了术中静脉输液量，此法术中输液为429.7ml，大大少于常规脂吸术，即便抽吸总量超过3000ml，也不需输血；④美容效果好，许多人都认为，此法明显改善了抽吸部位表面不规则的通病[7]。以往采用干性法大量吸脂几乎全部在全麻下手术，klein等认为，与局麻相比，全麻的危险性大的多，全麻有危及生命的并发症，少每2500-10000例全麻者将导致1例死亡[8，9]。肿胀技术尚可减轻疼痛，不需要用镇静剂和麻醉性镇痛剂。klein的研究表明，利多卡因的作用术后可持续12小时以上，因为利多卡因血液的峰值在注射后11小时才出现。samdal也报告，肿胀液的注射速度在60-78 ml/min时，利多卡因血液的峰值于术后6-12小时出现[10]。肿胀液的配方不是一成不变的，可根据临床实际情况而变化，其中碳酸氢钠的作用是中和利多卡因的ph值，从而减轻局部注射后的烧灼感。
关于肿胀技术注射器式大量吸脂手术的损伤程度，samdal1995年通过测定白介素ⅵ和α-肿瘤坏死因子证实，脂吸术后白介素ⅵ的峰值与疝修补术和经皮胆囊切除术相同，而低于缩乳术和乳房再造术。于α-肿廇坏死因子，在脂吸术后的所有标本中均未出现。由此得出结论，采用肿胀技术注射器脂吸术的所造成的创伤，仅相当于中、小手术的创伤。
2、超声脂肪塑形术
1992年意大利人zocchi超声脂肪塑形术（ultrasonic liposculpturing）[11]，其原理是通过超声发生器将电能变为高频能，产生超过16khz的超声波。由于脂肪组织较疏松，粘合力差，超声波作用于脂肪组织而发生生理化及生物学效应，主要表现为：①微小的机械运动；②形成空腔现象，系超声波膨胀循环产生的负压而出现的微小空腔；③热效应。手术方法亦是采用肿胀技术，在局麻下进行。肿胀液与klein氏液不同的是，把1000ml生理盐水改为500ml生理盐水加500ml蒸馏水。超声波装置的工作范围在20-40khz之间。经皮肤小切口将特制钛探头置于皮下脂肪抽吸区，液化脂肪，使其便于排出。实践证明，超声装置可选择性的只液化脂肪组织，对血管、神经组织无损伤。众所周知，脂吸术是一种劳动强度较大的操作技术，且不同程度地破坏微小血管，致失血较多，故人们都在琢磨如何改变这种状况。从这点看，应该说肿胀技术和超声脂肪塑形，对脂吸术来讲都是很有意义的延伸。尤其前者似乎更趋成熟，已被较广泛推广。后者显得稚嫩些，今尚未被普通接受。对此，saylan 1995年把超声脂肪塑形术与传统脂吸术做了比较[12]。他们认为超声技术的应用虽然减轻了操作强度。减少了失血量和并发症，但仍存在以下缺点：①效率太低，手术时间延长。他体会1小时多能抽出1千克；②此法吸出的脂肪组织已被破坏，不能用作充填组织。因在欧美等国，许多情况下脂吸术与自体脂肪移植充填术同时进行；③价格昂贵，一台超声装置价格3万美元，专用一次性吸管50美元，机器尚需每年调整维修一次，约用500美元。如此算来手术费用相应提高，比传统脂吸术每次手术费提高10-12万元人民币，根据现在的消费水平，也难以普及推广。saylan建议：大容量的吸脂还是采用传统吸脂方法，象腹、臀等部位的小量的吸脂用超声脂肪塑形术更适宜。
3、直立位脂肪抽吸塑形术
fischer认为，近代脂吸术的四大进展为，手术器械的改良、肿胀技术、超声脂肪塑形术、直立位脂肪抽吸塑形术等。直立位脂肪抽吸塑形术（orthostatic liposculpture）正是由他本人于1995年提出[13]。道理很简单，正如术前标记必须取直立位那样，手术自然也是取这样一种与重力有关的体位，方能收到更好的效果。尽管术前标记得相当准确，平卧时由于皮肤弹性和重力改变等关系，堆积脂肪的方向和位置均随之变化。术中的抽吸部位很可能是假性堆积区。而且脂吸术取平卧位，水平方向的抽吸隧道与重力方向呈垂直状，术后易沟状凹陷。为此，fischer1992年设计了张手动式立位手术床，靠两腋窝和两踝固定病人。但此床只能由平卧位转换为立位，不能侧向转换体位。于是同年又设计了第二张，附加一安全茄克，用于固定胸背部，可左右侧方转换体位。1993年第三张电动式手术问世，附带踏板，体位转换自如。手术方法采用肿胀技术，在局麻下进行，取内径为4mm的吸头。若术中病人有不适感，随时可更换成卧位。抽吸隧道均为纵向，愈合后产生一系列垂直纤维带，以支撑术区皮肤，这种方法被称为"fischer"琴式技术。
4、并发症治疗方面的进展
术中失血是脂吸术的重要危险因素，传统方法是使用肾上腺素。但肾上腺素用量不能过大，对心血管系统有不良影响。有些人使用后出现心悸、收缩压增高、心律失常等。患高血压病、糖尿病和其它心血管疾病者禁用。lalindel1995年提出可用l-ornithine8-vasopressin替代肾上腺素[14]。此药含戉多肽，类似于下丘脑抗利尿激素，局部应用可直接作用于小血管而产生止血作用。特点是作用强、见较快、持续时间长，无肾上腺素的毒副作用。
hallock1995年报告，借用内窥镜吸除脂肪瘤[15]，变盲视下操作为直视下操作，减少术后复发的可能。同时认为用内窥镜做脂吸术，尚可减少损伤，从而减少了许多并发症的产生。
脂肪栓塞是人们关注的并发症。smith于1992年曾对10名大量吸脂术后的病人测定有关凝血和各项指标，结果未显示出高凝血因素和随之出现的血管栓塞的危险[16]。
5、其 它
近年来欧美也倾向于一次手术大面积、大容量的吸脂，而那种少量多次的在门诊抽吸人逐渐减少。因此，courtiss主张以住院手术为好。术前必须备自体血，术前两周停用阿斯匹林和布洛芬类药物，术中不用肾上腺素等[17]。备自体血的标准是，抽吸量1500-2250ml备一个血，2250-3000ml备二个血，3000-3250ml备三个血， 3250-4500ml备四个血， 4500ml以上者备五个血。备血计划采用倒计时，术前每隔一周抽一次，直术前一周停止。这期间要口服补铁剂和多种维生素，所需的血妥善保存，以备术中使用。
以往对于那种老年性皮肤松弛的肥胖者，多数认为不适宜单纯脂吸术，而需联合皮肤提紧术。gasparotti1992年提出了一种所谓表浅法脂吸术，采用尾端开口的斜截面吸头，以注射器产生负压，行“多次活检样”抽吸[18]。yvorchuk很欣赏此法，认为可以同时改变皮肤的弹性和体形，但他作了如下改良[19]。将吸头改为刮刀样，负压要么不用，要么用真空泵。对于臀部松弛的肥胖者效果甚佳，尤其臀沟成形很美。
抽吸法可否治疗男性乳房增生症一直有争议，许多人发现吸头不能穿入乳腺实质组织。即便硬性刺入，术后外形也很不规整，甚很难看。rosenberg1994年设计了一种注射器样金属管，配以针头样较锋利的吸头，在局麻下能快捷地吸除乳腺组织，解决了外形不规整的弊病[20]。
脂吸术是否对下肢淋巴系统造成不良影响也一直是受人关注的课题。leibaschoff对此进行了研究。他利用淋巴系统造影观察了下肢淋巴系统的解剖特点，并在术中注射染色剂进行直接观察，术后再次造影的方法，证实了脂吸术不会破坏下肢淋巴系统。
参考文献
samdal f,aasen ao,mollnes te,et al. effect of syringe assisted liposuction on activation of cascade systems and circulating cells when using the superwet or tumescent technique. ann plast surg, 1995, 35:242
fournier pf ,使用注射器的脂肪抽吸塑形术，中华整形烧伤外科杂志，1993，9：89
klein ja ,the tumescent technique for liposuction surgery am j cos surg ,1997,4:263
hunstad jp ,tumescent and syringe liposculpture, a logical partnership. anesthetic plast surg,1995,19:321
klein ja ,tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume .plasteconstr ,surg ,1993,92:1085
周兴亮，韩秉公，张爱珍，等，脂肪抽吸术应用解剖及其临床意义，中华整形烧伤外科杂志，1991，7：250
pitman gh .operative plannty and surgical strategies liposuction and anesthetic surgery. st louis ovality medical publishing ,1993,46
kallar sk ,keenan rl ,aghdami a ,complication of anesthesia ,in l j .greenfield ,complication in surgery and trauma ,2nd ed ,philadelphia lippincott ,1990,231
coplans mp ,curson i .deaths associated with dentistry .br dent j ,1982,153:357
samdal f ,amland pf ,bugge jf ,plasma lidocaine levels during suction assisted lipectomy using large doses of dilute lidocaine with epinephrine .plast recontt surg ,1994,93:1217
zocchi m ,ultrasonec liposculpturing .aesthetic plast surg ,1992,16:287
saylan z ,comparison of the conventional and the ultrasound methods of liposuction .am j cosm surg ,1995,12:219
fischer g ,orthostatic liposculpture ,am j cosm surg ,1995,12:211
lalinde e ,sanz j ,ballecteros a et al .effect of l-ornithine 8-vasopressin on blood loss during liposuction .ann plast surg ,1995,34:613
hallock gg ,endosope assisted suction extraction of lipomas ,ann plast surg ,1995,34:32
smith ka ,cevine rh ,infuence of suction assisted lipectomy on coagulation ,anesthetic plast surg ,1992,16:299
courtiss eh ,choucair rj ,donelan mb ,large volume suction lipectomy. an analysis of 108 patients .plast recostr surg ,1992,89:1068
gasparotti m .superficial liposuction. a new application of the technique for aged and flaccid skin .anesthetic plast surg ,1992,16:141
yvorchuk wa ,modified gasparotti superficial liposuction ,am j cosm surg ,1995,12:301
rosenberg gj ,a new mannual for suction removal of parenchymal tissue of gynecomastia .plast reconsrt surg ,1994,94:548
