作者：吴瑛 徐金峰 芳 孙枫 李光展
摘 要 目的：探讨二维超声判断隆乳术后并发症的种类与程度的价值。 方法：选取隆乳术后患者50例， 术后1天44个月进行超声检查。 其中硅胶假体隆乳46例， 脂肪充填隆乳4例。 按有无合并症分为正常组(10例)与异常组(40例)。 结果：置入假体呈无回声区， 与周围组织界限分明。 隆乳手术后合并的血肿、 感染、 位置偏移、 假体破裂及包膜硬化均有较特异的声像图表现。 异常组中有34例经再次手术证实。 结论：二维超声检查可清晰显示置入假体的部位、 形态及毗邻关系， 是发现隆乳术后合并症的可靠检查手段， 可作为追踪观察的常规项目。
关键词：超声检查 乳房 乳房成形术 手术后并发症
随着隆乳美容手术的广泛开展， 并发症的例数亦见增多。 仅凭医生眼观手触常难于及时正确地判断并发症的种类与程度。 为了探讨二维超声在隆乳术后的声像图变化， 为临床诊断提供依据， 我们进行了此项系统研究。
资料与方法
本研究选自我院1994～1997年经超声检查的隆乳患者50例， 年龄19～36岁。 其中硅胶假体隆乳46例， 脂肪充填隆乳4例。 按有无合并症分为两组： 正常对照组10例(20个充注式硅胶假体)。 手术后受检时间为1～36个月， 无不适或仅有轻微胀痛， 临床物理检查与超声检查均无异常。 异常组40例， 包括脂肪充填隆乳液化、 脓肿形成4例、 硅胶假体破裂18例； 假体包膜硬化12例、 假体位置偏移2例、 血肿形成2例、 假体置入后合并感染2例。 手术后受检时间为1天～44个月， 其中34例经再次手术证实。
采用b%26k 3535彩色多普勒超声诊断仪。 探头频率7.5 mhz。 受检者取平卧或侧卧位， 采用直接接触法全面扫查。 仔细观察脂肪、 腺体、 胸大肌及置入假体等各层结构。
结果
一、 硅胶假体隆乳术后正常声像图
10例双侧假体均可清晰显示： 假体囊切面呈半圆形， 壁为等号状纤细稍强回声， 光滑完整， 厚度均小于1 mm。 囊内为无回声区， 有时见少许点状小气泡回声悬浮于内。 在假体囊前壁的后方见由多次反射形成的宽带状低回声， 其前后径等于皮肤囊壁的距离(图1)。 假体囊回声位于胸大肌前方者2例， 位于胸大肌后方者8例。 双侧假体回声范围以乳头为中心， 上下边缘基本等高。
二、 异常组声像图及手术对照
1. 假体置入合并血肿(2例)： 在假体囊外见片状无回声区， 无完整包膜回声， 形态不规则。 其中1例活动性出血， 在无回声区内见浮动点状强回声。 经穿刺或手术引流痊愈。
2. 假体置入合并感染(2例)：1例假体囊回声正常，但胸大肌及乳腺组织回声呈片状增强，分布不均。另1例皮肤破溃处深处脂肪和乳腺组织内见大片强回声，间夹杂有不规则无回声区，假体囊无回声区明显减小。手术中切开包囊见脓液流出， 假体已破裂。
3. 假体位置偏移(2例)： 两侧假体无回声区之上下边缘水平线相差在2.0 cm以上， 或左右边界明显偏离乳头中心。 经手法复位加压包扎后恢复。
4. 假体渗漏、 破裂(18例)：7例硅凝胶充注式破裂假体无回声区前后径减小，甚完全消失，囊壁回声带向内塌陷或连续中断，在囊壁与胸大肌(或腺体)回声间出现均匀之无回声带或低回声团，为漏出的硅凝胶。11例盐水充注式假体渗漏，见囊腔无回声区略小于对侧，内出现许多均匀粗大点状回声，囊壁无明显连续中断，囊外未见异常无回声区。其中12例经再次手术更换假体，破裂处小针尖，大1.5 cm。
5. 假体包膜硬化(12例)： 假体囊无回声区大致正常， 但囊壁增厚＞1 mm， 较厚者达3 mm， 呈毛糙强回声带， 有的皱缩不平(见图1)。 12例均行包膜环形切开加假体置换术。
图1 乳房假体声像图
左图示置入假体后乳房各层结构，a：皮下组织层，b：乳腺腺体层，c：胸大肌，d：充注式假体囊，箭头所示为假体的前后囊壁；右图示假体破裂并包膜硬化，可见囊腔无回声区前后径减小，囊壁增厚并皱缩(箭头所示)
6. 脂肪充填液化、 脓肿形成(4例)： 乳腺内见大片云朵状杂乱回声， 强弱不均， 并见多处大小不等的无回声区， 边界不规整， 彼此可相通(图2)。 均经穿刺或切开引流后痊愈。
图2 脂肪充注式隆乳术后，脂肪液化感染声像图
讨论
隆乳手术的方式有脂肪充填式和假体置入式两种。前者因植入的自体脂肪组织易发生液化感染和皱缩变硬而渐少应用。后者因隆乳效果较好而受欢迎，受术者日渐增多，但同时出现较多的合并症亦引起争议。
硅胶囊乳房假体主要分为两种： 硅凝胶充填式和盐水充注式。 近年来国外许多对硅凝胶充填式假体的使用已加以限制， 主要原因是其破裂泄漏出的硅 凝胶可对人体产生毒害。 改良后的盐水充注式假体以其操作方便， 损伤小而在国内外迅速推广使用。 早期的手术方式是将假体置入腺体与胸大肌之间， 而近几年来较多采用的是胸大肌下置入法， 据报道该法减少了假体包膜硬化的发生率［1］。
超声检查时首先应确定胸大肌与假体的位置关系。 目前常见的胸大肌下置入法声像图显示解剖层次为：皮肤、皮下组织、腺体、胸大肌和假体囊。其中皮肤胸大肌的厚度因人而异，通常在1.5 cm以内，假体囊的厚度视注入液体的多少而有较大差异， 检查时应注意左右对比。因硅胶囊内充填的凝胶或生理盐水在声像图上均显示为无回声区， 与包囊及周围组织形成鲜明对比，故超声检查是发现假体异常的敏感方法。
隆乳手术后一个月内易出现的并发症有血肿、 积液、 感染及假体位置偏移。 超声检查均可发现特征性的图像改变， 可及时准确地发现病灶， 指导穿刺或选择治疗方案。 假体包膜硬化多发生在术后6个月以内［2］， 病理改变为假体的包囊与周围组织粘连形成纤维囊包裹， 并发生挛缩。 目前常用的充注式乳房假体包囊挛缩率在2%～37.6%， 通常在2%左右［1］。 本组超声检查发现硬化的典型征象是包膜回声的增厚和皱缩， 于探索囊壁厚度与临床分级的直接关系， 值得今后继续深入研究， 力求做到早期发现。
假体破裂的时间不固定， rheingold［3］报道追踪观察326例充注式假体隆乳术后2～14.5年， 发现随着时间推移渗漏率不断增加， 9年9个月时完好率仅占67.3%。 临床表现并无特异性， 可有局部疼痛， 手感不一致， 严重时才有外观形态改变。 一旦发现渗漏或破裂就需手术取出， 故术前明确诊断十分重要。 超声检查发现假体无回声前后径减小、 轮廓失常和包膜外出现低回声区是诊断破裂的可靠指征， 但如无此典型征像， 仅见假体内出现许多均匀一致的稍强回声点呈“暴风雪样”， 仍应警惕假体渗漏的可能， 造成假体内液感染和浓缩， 而漏出的生理盐水很快被吸收， 故在假体外周组织很难看到漏出液积聚的征像。 据报道超声诊断假体渗漏、 破裂的敏感性为64%～70%， 特异性81%～96%， 虽然敏感性不及mr， 但因其经济、 快捷、 无创等优点而成为隆乳术后追踪观察的检查方法［4-6］。
作者单位：518020 超声诊断科
参考文献
1 程宁新. 充注式乳房假体隆乳术进展. 实用美容整形外科杂志， 1996，7：263-265.
2 刘立刚， 丁祖鑫， 林德南. 隆乳手术后并发症的临床表现与治疗. 实用美容整形外科杂志， 1994，5：173-177.
3 rheingold lm, yoo rp, coccrtiss eh. experience with 326 inflatable breast implant. plast reconstr surg, 1994,93：118-122.
4 beekman wh, scot mg，taets ah, et al. silicone breast implant bleed and rupture: clinical diagnosis and predictive value of mammography and ultrsound. ann plast surg, 1996,36：345-347.
5 berg wa, caskey ci, hamper um, et al. single and double lumen silicone breast implant integrity: prospective evaluation of mr and us criteria. radiology, 1995,97：45-52.
6 caskey ci, berg wa, anderson nd, et al. breast implant rupture: diagnosis with us. radiology, 1994,190：819-823.
